Querid@ estudiante, estimad@ profesor:
Te pedimos que rellenes esta ficha para inscribirte en el examen de la fase local de la Olimpiada de Química y poder, así, participar en ella. Debes rellenar esta ficha antes del domingo 25 de febrero a las 23:59 h. Solo se admite una ficha por estudiante inscrito.
Recomendamos que esta ficha la rellene el profesor preparador ya que tendrá acceso a todos los datos exigidos. Todos los campos son obligatorios.
Autorización al tratamiento de datos personales del alumno (adjuntar documento firmado por el representante legal y/o alumno en caso de ser mayor de edad). Descargue el documento, rellenarlo con sus datos y adjúntelo indicando en el nombre con el que guarda el archivo, el nombre y apellidos del alumno que va a participar en la olimpiada.
DATOS DEL ALUMNO
Apellidos
Nombres
Curso 4º ESO1º BACHILLERATO2º BACHILLERATOOTRO
NIF (Documento de identificación personal)
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Domicilio actual
Población
Correo electrónico
Teléfono de contacto
DATOS DEL PADRE/ MADRE/ TUTOR
Relación de parentesco con el estudiante PadreMadreTutor/a legal
Autorización al tratamiento de datos personales del alumno (adjuntar documento firmado por el tutor y/o alumno en caso de ser mayor de edad). Descargue el documento.
DATOS DEL CENTRO ESCOLAR DEL PROCEDENCIA DEL ESTUDIANTE
Nombre y apellidos del profesor preparador
Correo electrónico del profesor
Teléfono de contacto del profesor
Nombre del centro de procedencia
Nombre del centro de procedencia PúblicoConcertadoPrivado
Dirección del centro
Correo electrónico del centro
Nombre y apellidos del director del centro
Dirección de área territorial del centro escolar (DAT) —Por favor, elige una opción—CapitalNorteSurEsteOeste
Universidad a la que está adscrito el centro escolar —Por favor, elige una opción—Universidad de Alcalá de Henares (UAH)Universidad Autónoma de Madrid (UAM)Universidad Carlos III de Madrid (UC3M)Universidad Complutense de Madrid (UCM)Universidad Rey Juan Carlos (URJC)Universidad Politécnica de Madrid (UPM)
Facultad de universidad está más cerca al domicilio del estudiante Facultad de Ciencias, Universidad Autónoma de MadridEscuela de Ingeniería Aeronáutica, Universidad Politécnica de MadridFacultad de Química, Universidad Complutense de MadridFacultad de Ciencias, Universidad Rey Juan CarlosCentro de Escuelas Pías, UNED